- Định nghĩa
- Uốn ván là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do vi khuẩn Clostridium Tetani gây nên, xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, phát triển trong điều kiện yếm khí, tiết ra ngoại độc tố có ái tính với hệ thần kinh, lan truyền trong cơ thể bằng đường thần kinh, đường máu, bạch huyết và xâm nhập vào hai khu vực:
+ Sinap (khớp) thần kinh cơ.
+ Trung tâm thần kinh thực vật.
- Bệnh cảnh chủ yếu là cơ cứng cơ thường xuyên, thỉnh thoảng có những cơn giật trên nền co cứng.
- Bệnh không gây thành dịch, gặp ở mọi nơi, mọi mùa, mọi người, nhất là những người làm việc trực tiếp với ruộng đất.
- Đường vào
- Vết thương ở da, niêm mạc: vết thương, vết bỏng, xâu tai, viêm tai giữa...
- Vết thương ở nội tạng: thai, sau nạo phá thai.
- Sau phẫu thuật ngoại khoa không đảm bảo vô trùng (ruột, vùng tiểu khung...).
- Uốn ván rốn: do khi đỡ đẻ, cắt rốn sơ sinh không đảm bảo vô trùng.
- Uốn ván nội khoa: thường không tìm thấy đường vào.
- Triệu chứng
Thể điển hình
Nung bệnh
- Là thời gian từ khi bị vết thương cho tới khi cứng hàm, trung bình 6 - 12 ngày.
- Không có triệu chứng lâm sàng.
- Thời gian nung bệnh là một yếu tố tiên lượng: càng ngắn càng nặng.
Khởi phát
- Thời gian khởi phát: tính từ khi có cứng hàm đến khi có cơn giật đầu tiên, trung bình từ 2 - 3 ngày, càng ngắn tiên lượng càng nặng.
- Cứng hàm: triệu chứng đầu tiên và duy nhất.
+ Khó há miệng, khó nhai, đau hai bên quai hàm, hàm ngày càng cứng lại, răng khít chặt.
+ Sờ thấy 2 bên cơ nhai co cứng.
+ Đè lưỡi thấy hàm càng khít chặt lại.
+ Có khi làm mặt biến dạng, bộ mặt "già trước tuổi".
Toàn phát: 3 biểu hiện cơ bản: co cứng cơ, cơn co giật, rối loạn cơ năng.
a) Co cứng cơ: khiến bệnh nhân đau đớn.
- Cứng hàm ngày càng rõ.
- Co cứng các cơ ở mặt cười mếu, nhăn.
- Cứng gáy.
- Co cứng các cơ ở thân mình: tùy ưu thế nhóm cơ co cứng tư thế nằm khác nhau:
+ Cơ duỗi co ưu thế: ưỡn người ra sau, đổ ra sau.
+ Cơ gấp co ưu thế: nằm cong lưng tôm.
+ Co cứng đồng đều 2 nhóm: tư thế uốn ván thẳng.
+ Co cứng co ở bụng: bụng cứng như gỗ.
+ Co cứng cơ chi dưới: 2 chân duỗi thẳng, bàn chân duỗi thẳng như chân ngựa.
+ Co cứng các cơ ở chi trên: tay co lại khép vào mình.
+ Nếu các cơ hô hấp (các cơ liên sườn) co cứng lại: dẫu hiệu chẹn ngực: lồng ngực không di động, khạc yếu, suy hô hấp, ứ đọng đơm dãi.
- Cơn co giật
- Co giật toàn thân.
- Xuất hiện tự nhiên hoặc do kích thích.
- Trong cơn giật bệnh nhân vẫn tỉnh táo hoàn toàn.
- Rối loạn cơ năng
- Nuốt khó, khạc yếu, ứ đọng đơm dãi.
- Khó thở: do co thắt họng, co cứng co hô hấp.
- Đau vùng thượng vị do cơ thành bụng co cứng.
- Bí đại tiểu tiện do co thắt cơ thắt hậu môn và bàng quang.
- Toàn thân
- Tinh thần tỉnh táo.
- Rối loạn thần kinh thực vật.
+ Bệnh nhân sốt cao 40 - 41oC.
+ Da mặt lúc đỏ, lúc tái.
+ Vã mồ hôi.
+ Mạch nhanh, rối loạn vận mạch.
+ Tăng tiết đơm dãi.
Các thể lâm sàng
Uốn ván nhẹ: cứng hàm đơn thuần, không co giật, khỏi nhanh.
Uốn ván nội tạng
- Đường vào là nội tạng trong khu vực thần kinh giao cảm bụng, vết thương ở ruột non, đại tràng, nạo phá thai không vô trùng.
- Diễn biến nguy kịch, tử vong cao.
Uốn ván rốn
- Cắt rốn không đảm bảo vô trùng.
- Nung bệnh 7 - 10 ngày.
- Trẻ bỏ bú, mắt nhắm, khóc thét, co giật liên tục, rốn ướt, rụng sớm, tiên lượng nặng, tử vong cao.
Uốn ván đầu
- Thể không liệt: co thắt họng sau đó cứng hàm.
- Thể có liệt
- Liệt mặt ngoại biên: nung bệnh ngắn, cứng hàm, liệt mặt cùng bên tổn thương hoặc liệt hai bên nếu vết thương ở sống mũi, có thể có co thắt họng hoặc thanh quản, uốn ván khỏi thì liệt hồi phục hoàn toàn.
- Liệt mắt: vết thương vùng mi, hố mặt, lông mày, hay liệt dây III, uốn ván khỏi thì liệt hồi phục hoàn toàn.
Uốn ván khu trú ở các chi
- Gặp ở người đã tiêm vaccin nhưng không tiêm nhắc lại hoặc khi bị thương có tiêm SAT dự phòng nhưng không đủ.
- Nung bệnh lâu 1 - 2 tháng.
- Đau, co cứng cơ ở chi có vết thương, không rối loạn cảm giác, không liệt.
- Hiếm gặp, tiên lượng tốt.
Uốn ván trường diễn: rất hiếm gặp
- Diễn biến
Tốt: từ ngày 10, các cơn co giật, co cứng giảm, ngủ được, bệnh lui dần và khỏi hoàn toàn.
Xấu
- Tức khắc: rối loạn thần kinh thực vật nặng, co cứng kéo dài, tử vong sau vài giờ hoặc
vài ngày do ngừng tim đột ngột.
- Thứ phát: sau một vài ngày tình trạng bệnh có thuyên giảm nhưng sau đó co giật lại tăng, sốt cao, rối loạn thần kinh thực vật và tử vong.
Các nguyên nhân gây tử vong:
- Ngạt thở trong cơn giật do chẹn ngực, co thắt thanh quản.
- Suy hô hấp: ứ đọng đơm dãi, bội nhiễm.
- Ngừng tim đột ngột trong cơn giật.
- Trụy tim mạch.
- Di chứng
- Chồi xương sống, gù lưng, gãy đốt sống.
- Cứng gân, cứng khớp, bàn chân duỗi như chân ngựa.
- Mở khí quản gây sẹo hẹp khí quản, khí quản không liền.
- Biến chứng
Hô hấp
- Đột ngột: ngừng thở do co thắt thanh quản, gây suy hô hấp, cần mở khí quản gấp.
- Từ từ:
+ Ứ đọng đờm dãi ngày càng tăng.
+ Xẹp phế nang do co thắt phế quản.
+ Giảm biên độ thở.
+ Bội nhiễm phổi.
Tim mạch
- Ngừng tim đột ngột: do nhồi máu cơ tim, tắc mạch phổi.
- Trụy tim mạch.
Bội nhiễm
- Viêm phổi, nhiễm trùng vết mở khí quản.
- Nhiễm trùng huyết.
- Nhiễm trùng tiết niệu do đặt sonde bàng quang.
Tai biến huyết thanh kháng độc tố uốn ván (SAT)
Làm các bệnh cũ của bệnh nhân nặng hơn: như đái tháo đường, suy thận, xơ gan...
7. Điều trị
Nguyên tắc điều trị: người bệnh uốn ván nên được điều trị tại khoa hồi sức tích cực.
a. Ngăn chặn sản xuất độc tố
b. Trung hòa độc tố
c. Kiểm soát co giật và co cứng cơ
d. Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật
e. Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác
Điều trị cụ thể
a. Ngăn chặn tạo độc tố uốn ván
b. Trung hòa độc tố uốn ván
c. Kiểm soát co giật và co cứng cơ
d. Điều chỉnh rối loạn thần kinh thực vật
e. Điều trị hồi sức tích cực và các biện pháp hỗ trợ khác
- Phòng bệnh
- Ngay sau khi bị vết thương: ngay lập tức
- Cắt lọc, rửa sạch, rạch rộng, để hở vết thương. Tuyệt đối không được băng kín.
- Tiêm ngay SAT 1500 đơn vị (thử test trước tiêm).
- Nếu bệnh nhân đã tiêm vaccin trong vòng 3 năm trở lại, thì tiêm nhắc lại 1 mũi. Nếu chưa tiêm vaccin bao giờ hoặc tiêm đã trên 3 năm thì phải tiêm đủ 3 mũi.
- Đề phòng uốn ván
- Quản lý thai nghén, tránh đẻ rơi.
- Vô trùng tuyệt đối khi đỡ đẻ, cắt rốn.
- Tiêm phòng vaccin uốn ván cho sản phụ trong 3 tháng cuối.
- Nếu đỡ đẻ không vô trùng, tiêm ngay giải độc tố uốn ván nhắc lại cho trẻ sơ sinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trường Đại học Y Hà Nội (2009), Tài liệu truyền nhiễm.
Quyết định số 5642/QĐ-BYT ngày 31/12/2015 , Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh truyền nhiễm.
